Miomi materice

Učestalost, podela, patologija

Miomi su najucestaliji benigni tumori materice i svih genitalnih organa žene. Oni predstavljaju dobrocudne izraštaje glatkih mišica materice. U zavisnosti da li u sastavu tumora preovladuju glatke mišicne celije ili fibrozno vezivno tkivo oni se u strucnoj literaturi zovu još i lejomiomi ili fibromiomi (¨fibroidi¨).

Učestalost
Pojava mioma pre puberteta je izuzetno retka a posle klimakterijuma (menopauze) iznosi oko 3-4 %. Najcešce se javljaju u generativnom periodu žene pri cemu njihova ucestalost posle 35 -e godine života iznosi 15-30 %. U svakodnevnoj lekarskoj praksi kaže se da ce svaka peta žena tokom života imati miom na materici.

Etiologija
Iako su faktori i uzroci koji dovode do nastanka mioma ispitivani dugi niz godina, njihova etiologija još uvek je nepoznata. U osnovi svi tumori, pa i miomi, nastaju kada se poremete kontrolni mehanizmi koji regulišu rast i razvoj celije . Vecina tumora potice od prekurzorskih ili ¨stem¨celija. Genska mutacija unutar ovih celija predstavlja glavni razlog i prvi korak u nastanku tumora. Ovome ide u prilog i podatak da se miomi materice cešce javljaju kod žena unutar jedne te iste porodice što potvrduje ulogu naslednog genskog faktora.
Hormonska zavisnost i povezanost sa rastom mioma takode je dokazana. Klinicka ispitivanja potvrduju da se miomi javljaju u generativnom ili reproduktivnom periodu života žene kada je lucenje hormona najintenzivnije. Ovome ide u prilog cinjenica da miomi povecavaju svoj rast tokom trudnoce i postepeno se povlace posle menopauze. Stimulacija sa ženskim polnim hormonom (estrogenom) sistemski ili lokalno kao i potpomažuci efekat izmedu lucenja hormona rasta i humanog placentarnog laktogena uticu na porast mioma.
Anatomska Podela
Svi miomi su u pocetku lokalizovani u mišicu matericnog zida odnosno ¨intramuralno¨. Svojim daljim rastom oni se utiskuju prema matericnoj duplji (¨submukozni miomi¨) ili idu prema površini (¨subserozni miomi¨). Po svojoj lokalizaciji mogu biti :
- cervikalni, lokalizovani unutar tkiva grlica materice,
- submukozni u 5 % slucajeva, nalaze se neposredno ispod sluznice matericne duplje-endometrijuma. Ako imaju peteljku i spuštaju se kroz kanal grlica materice u vaginu zovu se peteljkasti submukozni miomi (radajuci miomi, ¨in statu nascendi¨),
- Subserozni miomi, lokalizovani ispod seroznog pokrivaca materice ili peritoneuma - menjaju njen izgled unutar trbušnje duplje,
- Parazitarni miomi nastali od peteljkastih subseroznih mioma koji parazitiraju na krvnim sudovima trbušne maramice ili drugih organa,
- Intraligamentarni miomi unutar prednjeg ili zadnjeg širokog ligamenta.

Patologija
Po svom izgledu miomi su ¨ cvornovati ¨ tumori koji variraju po broju i velicini. Oni mogu biti mikroskopskih dimenzija ili težiti i do 30 kilograma. Po svojoj konzistenciji oni su uobicajeno nalik na ¨tvrdu gumu¨ ali mogu biti sasvim meki ili cvrsti kao kamen. Iako nemaju pravu kapsulu oko sebe njihove ivice su odvojene od okolnog mišicnog tkiva sa nekom vrstom ¨pseudokapsule¨. Po pravilu ih krvlju snabdeva barem 1 veci krvni sud. Oko 2/3 svih mioma pretrpi izvesne degenerativne promene u vidu tzv. : hijaline , cisticne, miksomatozne, mukoidne ili masne degeneracije, kalcifikacije, krvavljenja, infekcije, nekroze ili raspadanja.
Kod mioma sa neuobicajenom histološkom strukturom mogu se povremeno na mikroskopskom preparatu sresti hipercelularnost, atipicna jedra i gigantske celije. miomi sa neregularnom formom rasta mogu zahvatiti i krvne sudove, širiti se izvan materice ili retko dati metastaze na druga mesta u organizmu. Benigni ili dobrocudni metastazirajuci miomi porekla materice su prava retkost. Diseminovana lejomiomatoza po trbušnoj opni (peritoneumu) je takode opisana u literaturi. Intravenska lejomiomatoza predstavlja rast dobrocudnoih glatkih mišica u krvne sudove izvan granica mioma.

Simptomi, komplikacije, dijagnoza

Simptomi
Vecina mioma ne daje nikakve simptome i otkriva se slucajno tokom rutinskog ginekološkog pregleda. Procenjeno je da svega oko 20-50 % mioma daje odredene simptome ili znake bolesti koji mogu predstavljati i prve smetnje kod pacijenata .
Abnormalno krvavljenje iz materice je najcešci i najkonstntniji simptom koji pacijenta dovodi kod ginekologa. To može biti kolicinski obilno (hipermenoreja) ili produženo (menoragija) menstrualno krvavljenje odnosno neuredno medumenstrualno krvavljenje (metroragija).
Svojim rastom i pritiskom na okolne organe i nervne završetke u dnu male karlice miomi mogu izazvati osecaj bola, pritiska ili težine u dnu trbuha. Smatra se da su ovi simptomi prisutni kod trecine svih pacijenata. Akutna ili naglo nastala bol u donjem trbuhu nastaje kao posledica uvrtanja peteljke mioma ili degenerativnih promena unutar samog mioma.
Simptomi od strane urinarnog trakta ukljucuju ucestalo mokrenje ili pak nemogucnost izmokravanja, kao posledicu pritiska od strane mioma.
Može se javiti i otežana defekacija kao posledica kompresije velikih i fiksiranih mioma u karlici koji prave pritisak na završni deo debelog creva ili rektum.

Komplikacije i Posledice Prisustva mioma
Sterilitet nastaje kao rezultat poremecenih kontrakcija materice u toku i posle seksualnog odnosa . Kod mioma materice je poremecen transport spermatozoida, povecana dužine puta koji oni prelaze a moguce je postojanje neprohodnosti grlica materice i nemogucnost usadivanja oplodene jajne celije.
Komplikacije u trudnoci kod žena sa miomima materice su znatno cešce i podrazumevaju : vecu ucestalost spontanih abortusa i prevremenih porodaja, smetnje u funkciji posteljice, neregularne prezentacije ili pozicije ploda kao i krvavljenja posle porodaja .
Maligna Diferencijalna Dijagnostika mioma
U najvecem broju slucajeva dijagnoza mioma postavlja se na osnovu klinickog nalaza uvecane, neravne materice. Ipak, treba imati na umu da i drugi solidni tumori u maloj karlici koji pripadaju okolnim organima ili retroperitonealnim tkivima mogu biti zamenjeni sa miomima i to :
- solidni tumori jajnika (benigni i maligni)
- maligni tumori debelog creva
- tumori retroperitoneuma (mišica, ovojnica živaca i dr.)
- nisko ili ¨ektopicno¨ postavljen bubreg u maloj karlici
- maligni tumori materice (sarkomi)
U izvesnim slucajevima poteškoce pri pregledu ili zamenu dijagnoze mogu naciniti i druga stanja kao : prepunjena mokracna bešika, normalne anatomske varijacije položaja materice , trudnoca koja može biti udružena sa miomom, funkcionalni ili zapaljenski cisticni tumori jajnika ili jajovoda.

Dijagnoza
Dijagnoza mioma materice postavlja se na osnovu detaljno uzete anamneze bolesti (podaci o toku oboljenja, simptomima i sl.), ginekološkog pregleda (pod spekulima i palpatorno, pipanje,m pozicije, oblika i velicine materice) i na osnovu ultrazvucnog pregleda.. Precizna dijagnoza mioma postavlja se na osnovu sonografskog pregleda sondama koje se plasiraju u vaginu putem kojih se precizno vidi oblik, velicina i lokalizacija mioma materice. U slucaju neurednog i obilnog-produženog krvavljenja kao i kada postojiu sumnja na postojanje zlocudnog procesa na sluznici materice vrši se frakcionirana eksplorativna kiretaža (¨abrazija¨) matericne duplje sa slanjem materijala na histološki pregled. Dopunska dijagnostika u odredenim slucajevima ukljucuje dijagnosticku primenu laparoskopije, histeroskopije ili ¨skenera - CT pregleda¨ organa male karlice.alteracija mioma javlja se u ispod 0,5 % svih slucajeva.

Lečenje

Sve dok miomi ne daju izražene simptome i dok ne pokazuju ekspanzivan rast oni se ne moraju hirurški leciti. Uobicajeno se vrši ginekološka i ultrazvucna kontrola velicine materice i mioma 1-2 puta godišnje. U slucajevima kada miomi nisu veliki i uzrokuju samo blaže poremecaje i neregularno ciklicno krvavljenje može se pokušati sa regulacijom ritma krvavljenja uz primenu lekova koji u sebi sadrže gestagene 6-12 meseci. Od lekova u cilju zaustavljanja menstruacionog krvavljenja kod mioma primenjuje se sa manjim ili vecim uspehom danazol iz grupe antigoinadotropina. U novije vreme primena GnRH agonista u vidu svakodnevnih subkutanih injekcija, intranazalnog spreja ili u obliku implanta sa produženim dejstvom(Zoladex-implanti 3,5 mg) daje odredene povoljne rezultate. Primenjuju se samostalno ili u preoperativnoj pripremi u konzervativnoom tretmanu mioma (miomektomija). Najbolji rezultati se postižu kod žena u periodu perimenopauze. Glavni efekti ovih lekova su smanjenje debljine endometrijuma i redukcija krvavljenja kao i smanjenje velicine mioma. U toku terapije. Ako ova terapija ne urodi plodom preporucuje se operativno lecenje mioma.
Hirurško lecenje sprovodi se tek kada i ukoliko miomi pocnu naglo da rastu, prave pritisak na okolne organe ili uzrokuju obilno i neuredno krvavljenje iz materice koje pacijentkinju uvodi u anemiju i koje se ne može regulisati medikamentoznim putem. Na raspolaganju stoje 2 hirurška pristupa : miomektomija sa ocuvanjem materice u celini ili histerektomija - odstranjenje citave materice sa ili bez adneksa (jajnici i jajovodi). Ovi operativni zahvati izvode se abdominalnim putem, rezom u predelu donjeg dela trbuha (donji uzdužni rez ili poprecni rez po Fanenštilu). U slucajevima kada je prisutan i spad materice i kada miomi nisu izrazito veliki može se uraditi vaginalna histerektomija ili odstranjenje materice vaginalnim putem. U novije vreme radi se i laparoskopski asistirana vaginalna histerektomija koja u dobro odabranim i selektiranim slucajevima daje odlicne rezultate.
U razmatranju izbora i vrste hirurškog postupka znacajno uticu godine pacijentkinje i želja za radanjem. Kod žena koje nisu završile reproduktivnu funkciju težimo ocuvanju materice i kada je to mogucno preporucujemo samo miomektomiju. Kada je reproduktivna funkcija završena i ako su miomi veliki (ili zahvataju citavu matericu u celini) preporucujemo histerektomiju. Uobicajeno, jajnici se ne odstranjuju zajedno sa matericom ako su zdravi. Odstranjenje kjlinicki zdravih jajnika zajedno sa matericom vrši se samo u izvesnim slucajevima u periodu klimakterijuma kada bolesnica to izricito želi ili zbog rizika nastanka malignih tumora jajnika (rak jajnika u porodici). U takvim slucajevima postoperativno se (posle kontrolnog pregleda dojki, ultrazvucnog pregleda jetre i žucne kesice, masti u krvi i hepatograma) ordinira hormonska supstituciona terapija estrogenima.
U toku trudnoce i porodaja miome ne treba hirurški tretirati osim ako ne prave komplikacije (uvrtanje, nekroza, degeneracija, upala) i time ¨iznude intervenciju¨. Odstranjenje mioma u trudnoci, u toku carskog reza i u periodu babinja povezano je sa povecanim rizicima krvavljenja i ucestalijim intra i postoperativnim komplikacijama. miomi se u voim okolnostima mogu ukloniti u drugom aktu posle porodaja ili carskog reza odnosno po završetku perioda puerperijuma (babinja). Izuzetno, ako su na tankoj peteljci mogu se ukloniti i za vreme carskog reza . Histerektomija ili miomektomija neposredno posle porodaja vrši se kada miomi uzrokuju znacajne i po život opasne komplikacije (krvavljenje, spuštanje u grlic materice, febrilno stanje zbog degenerativnih promena unutar mioma i dr.).
Poslednjih godina u izvesnim centrima u Srbiji ( Beograd i Kragujevac) kod pojedinacnih i ¨submukozno¨lokalizovanih mioma (ispod sluznice matericne duplje) koji uzrokuju neuredno krvavljenje pokušava se sa instaliranjem koncentrovanog alkohola odnosno metotreksata (citostatik) u miom u cilju smanjenja velicine mioma i regulacije krvavljenja.

Na laparaskopiji mi je odstranjena tvorevina između mioma i polipa u maternici, bezopasna, i mjesec nakon toga sam ostala trudna nakon 6 godina pokušavanja. Tako da po meni i nisu baš tako harmless