Papanukolau test

Papanikolau test, PAP test PAPA test, (енгл. Papanicolaou stain), je jednostavna i bezbolna metoda ispitivanja ćelija u uzetom materijalu, sa prednje i zadnje usne i kanala grlića materice. Od uzetog uzorka se pravi citološki razmaz koji se fiksira na mikroskopskoj pločici i boji po metodi Papanikolau. Posle bojenja vrši se mikroskopska analiza morfološkimh osobina ćelija u toku koje se mogu otkriti znaci zapaljenja grlića, uzročnici infekcije, dobroćudne i zloćudne ćelije i druge patohistološke promene.
Papanikolau test je metoda dopunskog ispitivanja u okviru ginekološkog pregleda koja ima za cilj rano otkrivanje prekanceroznih i kanceroznih promena ćelija grlića materice, koje prethode karcinomu... „Od uvođenja Papanikolau testa, stopa javljanja raka grlića maternice je opala za oko 70 posto, a životi milioni žena su produženi“...



Mikroskopski nalaz u Papanikolau testu (slabo izražen promene u površinskim ćelijama, čije su citoplazme uredne, jedra blago povećana i nepravilnog oblika)

Papanikolau test, ponekad nazivan Pap test, PAPA test ili cervikalni citološki pregled, je jednostavna dopunska dijagnostička metoda kojom se mogu otkriti abnormalne ćelije u grliću materice. On omogućava ranu dijagnozu i pravovremeno lečenje, što sprečava da abnormalne ćelije postanu maligne, postanu rak i ugroze život ženi. Redovna primena Papanikolau testa smanjuje mogućnosti da se pravovremno ne uoče abnormalne ćelije. Ukoliko se i desi da one ne budu uočene, na nekom od narednih Papanikolau testa, nakon izvesnog vremena, one se mogu naći.
Zato se izvođenje Papanikolau testa, kao sastavnog dela redovnog ginekološkog pregleda, obavezno preporučuje jednom godišnje;
Seksualno aktivnim ženama
Ženama starijim od 18 godina,
U toku i nakon lečenja bolesti genitalija.
Ukoliko je medicinski opravdano test se može izvoditi na šest meseci a prema potrebi i češće, jer su istraživanja pokazala da se redovnim i pravovremenim Papanikolau testom i do 90% može smanjiti rizik umiranja od raka grlića materice.
Nažalost oko 30 % nalaza Papanikolau testa u Srbiji nije verodostojan jer i žena sa urednim nalazom može imati prekanceroznu promenu. Zbog toga u Srbiji ginekolozi obavljaju preglede u kraćem vremenskom intervalu, a najmanje jednom godišnje, sve do dva negativna, uzastopna nalaza Papanikolau testa, nakon čega se pregledi proređuju na jednu dve i tri godine.
Problem kod ovih testiranja može biti taj, što humani papiloma virusi koji su česti i prenose se seksualnim odnosom mogu prouzrokovati promene u ćelijama koje su potpuno bezopasne, a sliče prekancerozi. Da bi se tačno odredilo da li su te promene na ćelijama bezopasne ili potencijalni rak, potrebno je, napraviti nekoliko kontrolnih pregleda, sve dok rezultat testa ne postane potpuno normalan.
Američko udruženje za akušerstvo i ginekologiju (енгл. Amercian College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)) [a] 2009. godine je preporučila novo Uputstvo za primenu Papanikolau testa (koje se od 2010 primenjuje u SAD i Kanadi) u kome savetuje nešto drugojačije termine za primenu Papanikolau testa (koji se razlikuju od onih u Srbiji).
Po preporuci ovog udruženja (navedenom u njihovom Uputstvu namenjenom edukaciji žena) testiranja treba radi;
Prvi put nakon navršene 21. godine. Sa testom se može početi i ranije, samo ukoliko je osoba seksualno aktivna pre 21. godine života (ili 3 godine nakon početka polnog odnosa).
Od 21 do navršenih 30 godina života, na svake dve godine,
Posle navršenih 30 godina života na svake tri godine, u kombinaciji s HPV tesom, ako pacijentica;
• u anamnezi nema umerenu ili tešku displaziju
• nije zaražena virusom humane imunodeficijencije (HIV)
• ako imuni sistem nije oslabljen (npr. nakon presađivanja organa)
• ako pre svog rođenja nije bila izložena dejstvu dietilstilbestrola.
Strogo individualno ili od 65 ili 70 godine života (po tom pitanju nije zauzet jasan stav struke) može se prestati sa testiranjem nakon tri normalna Papanikulau i HPV testa u poslednjih 10 godina života, izuzev ako kod pacijentice postoje faktori rizika koji uključuju seksualnu aktivnost, sa više partnera i postojanje poremećaja u prethodnom periodu života.
Ovo Uputsvo značajno otstupa od prethodnog, koje je savetovalo da se sa testiranjem počne od 18. godine života, i izvodi najmanje jednom godišnje. Kao razlog za izmenu termina testiranja navodi se; vrlo retko obolevanje od raka grlića materice u starosnoj grupi žena između 18-21 godine života, (koja je ranije bila ciljna grupa za rano otkrivanje ove bolesti) i dosta spor razvoj bolesti koji traje više godina, što opravdava u Uputstvu predložen duži vremenski interval od godinu dana. Uputstvo je doneseno kako bi se sprečili brojni nepotrebni testovi žena koje nemaju rak grlića materice. Prema rečina dr Iglesia iz ovog udruženja... „Adolescenti su više puta tretirani za nešto što obično prolazi samo od sebe, a znamo da nepotrebni tretmani kompromituju grlić maternice i povećavaju rizik kod tinejdžerki za pojavu prevremenog porođaja u kasnijem životu.“...i u svojoj izjavi naglasio...„da iako većini mladih tinejđžerki više nije potreban Papanikolau test, one treba da nastave sa redovnim godišnjim posetama svom ginekologu.“..

Priprema za test

Najbolje vreme za uzimanje uzorka za citološki pregled je sredina menstrualnog ciklusa (10-20 dana nakon prvog dana poslednje menstruacije). Dva dana pre odlaska na pregled žana treba da izbegava tuširanje vagine ili umetanje vaginalnih lekova, spermacidnih pena, krema ili tableta kako ne bi nastalo ispranje ili „maskiranje“ izmenjenih ćelije. Najmanje 24 časa pre pregleda ne treba imati seksualne odnose.

Klasičan način

Papanikolau test je relativno jednostavna metoda, koja traje samo nekoliko minuta, i izvodi se u toku ginekološkog pregleda. Ginekolog specijalnim instrumentom (spekulumom) ulazi u vaginu i kroz njegov otvor specijalnim drvenim štapićem (na čijem se jednom kraju nalazi komadić vate), ili četkicom uzima uzorak materiala za citološki pregled sa prednje i zadnje usne grlića materice i iz kanala grlića materice.
Od uzorka se u mikrobiološkoj laboratoriji pravi citološki razmaz (ćelije grlića materice se razmažu po predmetnom staklu i boje specijalnim bojama) u kojem se pod mikroskopom gledaju znaci zapaljenja grlića materice, uzročnici infekcije, dobroćudne i zloćudne ćelije i druge promene.

Nedostaci


Papanikolau test poseduje i neke nedostatake i tehnička ograničenja, zbog čega najveća osetljivost testa nije veća od 80% (75-80%)... „To znači da u najboljem slučaju svaka peta žena koja ima predstadijum karcinoma ili rani karcinom (CIN) dobije lažno negativan (uredan) nalaz Papa testa...“ Test je lažno pozitivan kada pokazuje promene koje objektivno ne postoje, a lažno negativan kada ne pokazuje promene koje žena ima. Iako se ne javljaju često, ovakvi (nepouzdani) nalazi mogu uzrokovati kod žene nepotrebnu zabrinutost, ili odložiti potrebno lečenje. Da bi se tačno odredilo da li su te promene na ćelijama bezopasne ili su potencijalni rak, potrebno je, napraviti nekoliko kontrolnih pregleda sve dok rezultat ne postane potpuno normalan.
Zato se u ginekološkoj praksi pored redovnih (prema potrebi i čestih ponavljanja tetsta) koriste i nove metode ili dopunske patohistološke metode pregleda materice.[19] U kombinaciji sa drugim metodama (kolposkopija i histologija) tačnost testa raste i do 95 posto.

Nalaz Papanikolau testa može biti;

-Uredan
-Sa znacima zapaljenja eventualno i uzročnicima zapaljenja, ali bez promena u epitelnim ćelijama;
-Izmenjen-patološki, kada su u nalazu otkrivene izmenjene ćelije. Izmenjen nalaz ne označava uvek pojavu karcinom, kao ni da takvo stanje bezuslovno prelazi u karcinom, mada neke od tako promenjenih (displastičnih ćelija) imaju veću verovatnoću da postanu maligne.

Šta znače abnormalni rezultati
Lekar često pacijentkinji rezultat nalaza zna opisati jednostavno kao abnormalan. Međutim, što to znači? Pacijentkinje su često zabrinute jer odmah pomišljaju na karcinom.
Stanice na površini vrata materice i vagine mogu biti abnormalne, a da nisu karcinomske. Abnormalna stanja ne postaju uvek zloćudna, iako je za neke od njih veća verovatnoća da će se razviti u tom smeru.

Abnormalni rezultati brisa vrata materice se mogu opisati s nekoliko naziva:

Displazija je naziv za promene koJe nisu karcinomske, ali se mogu razviti u karcinom. Displazija podrazumeva promene ćelija grlića materice, pre svega jezgara u izgledu, obliku, veličini i intenzitetu obojenosti, kao i smetnje u 'sazrevanju' epitela. Stanice pod mikroskopom izgledaju promijenjene, ali ne šire se u okolno zdravo tkivo. Razlikuju se tri tipa displazije, blaga, umerena i teška, zavisno o izgledu stanice pod mikroskopom, odnosno stepenu abnormalnosti. Displazije su prisutne u oko 2-5% žena. Njihov maligni potencijal (prelaz u karcinom) iznosi 10-15%, a ako se radi o CIS 30 - 50%.

Cervikalna intraepitelna neoplazija - CIN
Cerviks je vrat materice, epitel površinski sloj ćelija, a neoplazija je novotvorina (abnormalan rast stanica). CIN je dakle novotvorina površinskih stanica vrata materice. CIN se deli u tri stepena (I - III) kojima se označava debljina zahvaćenosti epitela.

Skvamozna intraepitelna lezija - SIL
Reč skvamozno odnosi se na tanke stanice na vanjskoj površini vrata materice. Lezija je oštećenje, a odnosi se na abnormalno tkivo. Intraepitelna lezija znači da su promene lokalizovane samo u površinskom sloju ćelija. SIL se deli u dve kategorije - niski i visoki stepen. Niski stepen znači rane promene veličine, oblika i broja ćelija, dok visoki stepen podrazumeva pre-kancerozne ćelije koje se jako razlikuju od normalnih. U engleskoj terminologiji ove se dve promene nazivaju LSIL (lov SIL) i HSIL (high SIL).

Atipične skvamozne, onosno glandularne stanice neodređenog značenja
(ASCUS i AGCUS - atipical skuamous / glandular / cells of undetermined significance)
Ovi se izrazi koriste za opisivanje slučajeva u kojima nije moguće postaviti dijagnozu (zbog, npr loše tehničke pripreme, jake upalne ili degenerativne promene na stanicama) pa se nalaz opisuje kao netipične skvamozne ili glandularne (žljezdane) stanice neodređenog značenja (engl. ASCUS i AGCUS). Ove abnormalnosti ne ispunjavaju kriterijume za CIN, SIL ili displaziju. Kod prosečno 5-10% pacijentkinja nakon daljnjih pretraga se otkriva SIL visokog nivoa ili, retko, invazivni karcinom.

Carcinoma in situOvaj izraz podrazumijeva nalaz karcinomskih stanica u površinskom delu ćelijskog sloja, koje se nisu proširile u dublje tkivo.
Karcinom grlića materice (cervikalni karcinom; invazivni cervikalni karcinom) nastaje daljim širenjem karcinomskih stanica dublje u maternično tkivo ili u druga tkiva i organe.

Abnormalne promene ćelija stidnice i rodnice nazivaju se VIN - vulvarna intraepitelna neoplazija i VAIN - vaginalna intraepitelna neoplazija nalik su onima na vratu materice. Problem je dijagnosticiranje planocelularnog karcinoma vulve jer su njegove ćelije slične normalnim rožnatim stanicama stidnice.

Klasifikacija nalaza
Promene epitelnih (površinskih) stanica oduvek su se pokušavale klasifikovati u stepene. Papanikolau klasifikacija iz 1954. je numerička, bez predviđanja histološke dijagnoze:
Papa I - uredan nalaz
Papa II - netipične upalne promene
Papa III - displaziJa: blaga, srednje teška ili teška
Papa IV - carcinoma in situ
Papa V - sumnja na invazivni karcinom

Displazija lakog nivoa
(Displasia levis; cervikalna intraepitelna neoplazija - CIN I; skvamozna intraepitelna lezija - SIL niskog nivoa)
Ovaj je stepen najblaži oblik displazije; promene koje se vide u PAPA testu su slabo izražene, citoplazma stanica je uredna, a jezgre blago povećane, nepravilnog oblika, jače obojene. jezgra zauzima više od trećine površine ćelije. Kod lake displazije može se, prema iskustvu, očekivati spontanu povlačenje u oko 70% slučaJeva unutar 1 godine.

Displazija srednje teškoga nivoa
(Displasia media; CIN II, SIL visokog stepena)
Srednje teška displazija iskazuje se promenama površnih i dubokih ćelija do 2 / 3 debljine epitela, pri čemu je sloj bazalnih ćelija jasno proširen s većim brojem mitoza, kao i većim brojem ćelija s netipičnim jezgrima, odnosno netipičnog izgleda. Jezgra zauzima polovinu površine ćelije

Displazija teškoga nivoa
(Displasia gravis et carcinoma in situ; CIN III; SIL visokog nivoa)
Kod teške displazije zahvaćeno je promenama više od 2 / 3 debljine epitela. U PAPA testu se stanice kojima je promenjena jezgra nalaze u svim slojevima ćelija.

Kod karcinoma 'in situ' - CIS promene jezgra se nalaze na svim slojevima ćelija, a znaci normalne građe epitela kao i sazrevanje stanica u potpunosti nedostaJu. Razlika prema invazivnom karcinomu je histološke naravi - očuvana je naime 'bazalna membrana', membrana koJa razdvaja epitel i vezivno tkivo sa krvnim i limfnim sudovima koje se nalazi ispod epitela..

Uzroci nastanka abnormalnih promena
Danas je gotovo sigurno kako se činioci koJi uzrokuJu abnormalnosti stanica i mogući razvoj karcinoma prenose polnim putem. Više njih smatra se odgovornim, ili barem suodgovornim, a među njima su sperma, parazit Trichomonas vaginalis, bakterija Chlamidia trachomatis, herpes simplek virus (HSV) te humani papilomavirus (HPV). Istraživanja pokazuju kako od svih tih faktora humani papilomavirus (HPV) ima značajnu ulogu u nastanku promena. Kako se HPV prenosi uglavnom polnim putem, rizik se povećava sa većim broJem partnera. Žene koJe su rano počele seksualnu aktivnost, koJe su imale mnogo partnera ili čiJi Je partner imao veći broj partnerki pod povećanim su rizikom.

Lažno pozitivni i lažno negativni rezultati
Nalaz može biti i netačan. Lažno je pozitivan kada pokazuje promene koJe objektivno ne postoje, a lažno negativan kada ne pokazuje promene koje žena ima. Iako se ne događaju često, ovakvi nalazi mogu uzrokovati nepotrebnu zabrinutost, ili pak odložiti potrebno lečenje.
Međutim, ukoliko žena redovno radi Papa test, na sledećem testu se može otkriti stvarno stanje i na taJ način umanjiti šteta.

Metode za povećanje pouzdanosti Papa nalaza
U aprilu 1996. Je na konferenciji Consensus Development Conference of Cancer of the Cervik zaključeno kako je polovina lažno negativnih rezultata rezultat neprikladnog uzimanja brisa, a druga polovina lošom interpretacijom rezultata. Iako je konvencionalni Papa test pouzdran u većini slučajeva, na konferenciji je jasno pokazano kako su potrebne nove metode uzimanja uzoraka i očitavanja stanica kako bi se smanjio broj lažno negativnih rezultata.
Jedna nova metoda zove se likuid-based thin-laier slide preparation i može olakšati traženje abnormalnih ćeliJa. Ćelije grlića materice se uzimaju četkom ili drugim instrumentom za prikupljanje. Instrument se ispira u bočici sa tečnošću za prezerviranje (očuvanje) ćelija. Bočica se zatim šalje u laboratoriJu gde automatski tankoslojni uređaj za slajdove priprema slike za gledanje. Dosadašnji rezultati ukazuju da je jednaka ili još osetljivija nego Papa test. Computer automated readers se takođe koriste za poboljšanje očitavanja nalaza. Ova tehnologiJa koristi mikroskop koji prenosi sliku stanice u računar koJe analizira sliku i traži abnormalne ćelije
Ako je nalaz nenormalan, što dalje
Ukoliko Papa test ima dvosmislene ili manje abnormalnosti, lekar može ponoviti test ili napraviti HPV test za utvrđivanje da li je potrebna dalja obrada. Ukoliko Papa test pokazuje viši stepen abnormalnosti lekar može da uradi kolposkopiju, pretragu kod koje se koristi instrument nalik mikroskopu (naziva se kolposkop) za pregled vagine i grlića materice. Kolposkop ne ulazi u telo. Kolposkopski pregled se može nadopuniti Schillerovim testom. Za ovaj se test vrat materice premaže rastvorom joda (Lugolova rastvor). Jod oboji glikogen u pravilnom epitelu grlića materice u tamnosmeđu boju. Abnormalne ćelije nemaju glikogena pa ostaju neobojene, bele ili žućkaste.
Lekar može takođe uzeti mali komad tkiva grlića materice koji će pregledati patolog. Ovaj se zahvat naziva biopsija i jedini je siguran način za utvrđivanje da li su te abnormalne ćelije raka.


Lečenje
Sastoji se od konzervativnog i / ili operativnog lečenja. Konzervativno znači neoperativno, dakle - antibiotsko lečenje pratećih infekcija (uzimanje bakterioloških / virusoloških briseva vrata materice i terapija prema antibiogramu), opšte mjere za jačanje imunološkog sistema (uravnoteženi ritam aktivnosti i odmora, kao i uravnotežena ishrana), lokalna primjena interferona ili lokalnih citostatika ( podophillin). Od alternativnih postupaka preporučuju se aktivacija imunog sistema preparatima imele i aloe vera, te dodatak antioksidativnih vitamina ishrani. Za vreme lečenja obavezan je zaštićeni polni odnos (kondom) radi prevencije tzv. 'Ping-pong' efekta (partneri prenose HPV i druge faktore rizika jedan drugom). Operativne metode se primenjuju kod težih oblika displazija (CIN III i CIS) koje traju duže vreme i ne reaguju na konzervativno lečenje. Lekar odlučuje koliko tkiva materice treba odstraniti i kojom operativnom metodom. Može se odstraniti samo vrat materice (konizacija) ukoliko su promene lokalizovane.


izvor: winkipedia